Kontrowersyjny pilotaż Medicare – AI oceni zasadność wybranych zabiegów

Od stycznia 2026 roku ponad 6 mln Amerykanów korzystających z tradycyjnego programu Medicare zostanie objętych nowym pilotażem, w którym decyzje o refundacji części zabiegów będzie wspierać sztuczna inteligencja. Program WISeR ma ograniczać koszty i tzw. niskowartościowe leczenie, ale już teraz budzi silny sprzeciw lekarzy i polityków Partii Demokratycznej.

Medicare z nowym mechanizmem kontroli

Centra federalne odpowiedzialne za publiczne ubezpieczenia zdrowotne, czyli Centers for Medicare & Medicaid Services, uruchamiają sześcioletni pilotaż o nazwie Wasteful and Inappropriate Service Reduction (WISeR). Program obejmie beneficjentów tradycyjnego Medicare w sześciu stanach New Jersey, Ohio, Oklahoma, Teksas, Arizona i Waszyngton. Łącznie chodzi o około 6,4 mln osób.

Nowy model wprowadza obowiązek wcześniejszej autoryzacji refundacji dla 17 określonych procedur wykonywanych w trybie ambulatoryjnym. W praktyce oznacza to, że zanim Medicare pokryje koszt świadczenia, konieczna będzie dodatkowa ocena zasadności leczenia, realizowana przy wsparciu algorytmów AI.

17 procedur pod lupą algorytmów

Na liście znalazły się m.in. substytuty skóry i tkanek, implanty stymulatorów nerwów oraz artroskopia kolana przy chorobie zwyrodnieniowej stawów. CMS podkreśla, że program nie obejmuje hospitalizacji, świadczeń nagłych ani takich, których opóźnienie mogłoby stwarzać istotne ryzyko dla pacjenta.

Według danych organizacji KFF, w 2023 roku przeciętny uczestnik prywatnego Medicare Advantage podlegał niemal dwóm decyzjom autoryzacyjnym rocznie. W tradycyjnym Medicare wskaźnik ten wynosił około 0,01 na osobę. WISeR ma zmniejszyć tę różnicę, zbliżając publiczny system do rozwiązań stosowanych przez prywatnych ubezpieczycieli.

Polityczny spór o dostęp do leczenia

Program stał się przedmiotem ostrej krytyki ze strony lekarzy oraz demokratycznych senatorów, w tym Patty Murray, Rona Wydena i Kirsten Gillibrand. W grudniu zaproponowali oni ustawę blokującą wdrożenie WISeR.

„Rozszerzenie wcześniejszej autoryzacji na tradycyjny Medicare zmusi seniorów do dłuższego oczekiwania i przechodzenia przez gąszcz formalności, by otrzymać opiekę zaleconą przez lekarza” – podkreśliła Murray, określając program jako próbę pośredniej prywatyzacji Medicare.

Podobne obawy wyrazili przedstawiciele organizacji lekarskich z sześciu objętych pilotażem stanów w liście skierowanym do Mehmet Oz, administratora CMS. Ich zdaniem projekt może prowadzić do opóźnień w leczeniu i zwiększenia obciążeń administracyjnych.

AI, koszty i interesy rynku

Choć CMS zapewnia, że ostateczne decyzje zawsze będą podejmowane przez ludzi, wstępna analiza zostanie powierzona sztucznej inteligencji. Zadanie to realizować będzie sześć firm technologicznych, w tym Humata Health, Innovaccer, Cohere Health, Genzeon, Virtix Health oraz Zyter TruCare. Część z nich jest finansowana przez podmioty powiązane z dużymi ubezpieczycielami zdrowotnymi, co dodatkowo podsyca krytykę projektu.

CMS argumentuje, że „zbędna opieka” może odpowiadać nawet za 25% wydatków systemu ochrony zdrowia w USA. Według Medicare Payment Advisory Commission w samym 2022 roku Medicare wydał około 5,8 mld USD na świadczenia o minimalnej wartości klinicznej.